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Social Security No.:(お持ちの場合のみご記入下さい)
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携帯電話: E-MAIL:*(半角英数で正確に)


● 同伴家族 (一緒に渡米する方をご記入ください)

氏名: 年齢:

生年月日:西暦日  続柄:
出生地:都道府県市区郡

氏名:  年齢:

生年月日:西暦日  続柄:
出生地:都道府県市区郡

同伴家族が2名以上の場合は、下記に記入してください。


学歴

最終学歴:*(例:○○大学○○学部○○学科)

取得学位:
入学年度:西暦月入学*
卒業年度:西暦月卒業(高卒以上をご記入下さい)*


職歴

(会社名・所属部署・役職・業務内容、※職種・職務経歴を詳述、年号は西暦にて記入)


資格・スキル

(現在所有している資格/特別なスキル)


英語力

まったく話せない 日常会話程度 ビジネスレベル ネイティブレベル

TOEFL(点数・取得年月日):

TOEIC(点数・取得年月日):


予算

Visa取得のために用意できる費用: 20万円まで 50万円まで それ以上 まで

その他

渡米のために用意できる費用(渡航費用、当面の生活費を含みます)

20万円まで 50万円まで 100万円まで 150万円まで それ以上 まで
その他


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