DV Program Entry Form

DV PROGRAM ENTRY FORM

● IDナンバー（*IDナンバーを入力しませんと送信できません）
＊IDナンバーをお持ちでない方はContact PNS Pageより表示される案内に従ってIDナンバーを取得してください

IDナンバー：*（半角英数で正確に）
エントリー口数：1口 / 2口

申請者ご本人のお名前：姓* 名*（入力必須項目）

ご住所：都道府県* 住所* 郵便番号*

自宅電話番号：* 携帯電話番号（お持ちの方）：

昼間の連絡先：

申請者のE-MAIL：*（半角英数で正確に）

★ここにご記入頂いた情報は、そのまま国務省のWEB SITEにエントリーされますので、くれぐれもお間違いのないようご注意の上、ご記入下さい。

申請者ご本人のNAME（ローマ字）：姓（Last Name）* 名（First Name）*
ミドルネーム（あれば）

申請者ご本人の生年月日：西暦年* 月* 日*

申請者ご本人の性別：男性女性

申請者ご本人の出生地（日本語）：国* 都道府県（例：愛知県）* 市または町名（郡の場合）（例：愛知郡東郷町）*
＊出生地は本籍地ではありません。現在の戸籍に記載されている出生地を記入して下さい。
戸籍法の改定による様式の変更に伴い、出生地名が合併後等の新地名に変わっている場合もありますのでご注意下さい。

出生地（ローマ字）：国 JAPAN　都道府県（例：AICHI）* 市または町名（郡の場合）（例：AICHI-GUN,TOGO-TOWN）*

* 日本以外の出生地（英語）：国地名（City またはTown）

申請者ご本人が現在居住している国：* 日本その他：国名（英語）

申請者ご本人の学歴：（今日現在の最高学歴をお選び下さい）

中学校卒業高校中退高校卒業専門学校在学中専門学校中退専門学校卒業

短期大学在学中短期大学中退短期大学卒業大学在学中大学中退大学卒業（学士号取得）

大学院修士課程在学中大学院修士課程中退大学院卒業（修士号取得）

大学院博士課程在学中大学院博士課程中退大学院卒業（博士号取得）

申請者ご本人の職歴：※高卒未満の方のみご記入下さい
（2年以上の訓練を必要とする職業に過去5年以内に2年以上就いていたことが条件です）

職歴例：雑誌編集者等

婚姻の状況：（現在の状況をお選び下さい）

未婚（結婚歴なし）既婚死別離婚法的別居中

申請者ご本人の子供の数：
※親権の有無、永住権申請をする、しないに関らず、養子を含む21歳未満の未婚の子供全員の人数

人*（いない場合には「0」と入力して下さい）

法律上の婚姻が成立している方は、配偶者に関する情報をご記入下さい。
※DVプログラムにエントリーするしないに関らず、別居中であっても戸籍に記載されている限り省略せず全てご記入下さい。

配偶者のお名前：姓名

配偶者のNAME（ローマ字）：姓（Last Name）名（First Name）ミドルネーム（あれば）

配偶者の生年月日：西暦年月日

配偶者の性別：男性女性

配偶者の出生地（日本語）：国都道府県（例：愛知県）市または町名（郡の場合）（例：愛知郡東郷町）
＊出生地は本籍地ではありません。現在の戸籍に記載されている出生地を記入して下さい。
戸籍法の改定による様式の変更に伴い、出生地名が合併後等の新地名に変わっている場合もありますのでご注意下さい。

出生地（ローマ字）：国 JAPAN　都道府県（例：AICHI）市または町/村（郡の場合）（例：AICHI-GUN,TOGO-TOWN）

* 日本以外の出生地（英語）：国地名（City またはTown）

配偶者が現在居住している国：日本その他：国名（英語）

配偶者の子供の数：
※親権の有無、永住権申請をする、しないに関らず、養子を含む21歳未満の未婚の子供全員の人数

人

★配偶者の方が、申請者ご本人としてエントリーされる場合（エントリー口数2口をお選び方）は以下の設問にもご記入下さい。

学歴：（今日現在の最高学歴をお選び下さい）

中学校卒業高校中退高校卒業専門学校在学中専門学校中退専門学校卒業

短期大学在学中短期大学中退短期大学卒業大学在学中大学中退大学卒業（学士号取得）

大学院修士課程在学中大学院修士課程中退大学院卒業（修士号取得）

大学院博士課程在学中大学院博士課程中退大学院卒業（博士号取得）

職歴：※高卒未満の方のみご記入下さい
（2年以上の訓練を必要とする職業に過去5年以内に2年以上就いていたことが条件です）

職歴例：雑誌編集者等

※21歳未満未婚のお子様(法的な養子、義理の子供を含む）は全てご記入下さい。移住する、しないに関らず別居中であっても省略せずご記入下さい。（但し米国籍を持つ子供は除きます）

お子様のお名前：姓名

お子様のNAME（ローマ字）：姓（Last Name）名（First Name）>
ミドルネーム（あれば）

お子様の生年月日：西暦年月日

お子様の性別：男性女性

お子様の出生地（日本語）：国都道府県（例：愛知県）市または町名（郡の場合）（例：愛知郡東郷町）
＊出生地は本籍地ではありません。現在の戸籍に記載されている出生地を記入して下さい。
戸籍法の改定による様式の変更に伴い、出生地名が合併後等の新地名に変わっている場合もありますのでご注意下さい。

出生地（ローマ字）：国 JAPAN　都道府県（例：AICHI）市または町名（郡の場合）（例：AICHI-GUN,TOGO-TOWN）

* 日本以外の出生地（英語）：国地名（City またはTown）

お子様のお名前：姓名

お子様のNAME（ローマ字）：姓（Last Name）名（First Name）
ミドルネーム（あれば）

お子様の生年月日：西暦年月日

お子様の性別：男性女性

お子様の出生地（日本語）：国都道府県（例：愛知県）市または町名（郡の場合）（例：愛知郡東郷町）
＊出生地は本籍地ではなく、戸籍に出生地として記載されている地名です。
合併等により現在地名が変わっている場合でも元の地名をお書き下さい

出生地（ローマ字）：国 JAPAN　都道府県（例：AICHI）市または町/村（郡の場合）（例：AICHI-GUN,TOGO-TOWN）

* 日本以外の出生地（英語）：国地名（City またはTown）

足りない場合には、上記と同様の書式にて人数分の情報をご入力下さい。